本報記者 鐘財芬

自2019年起，為提升醫?；鹗褂眯?，國家醫保局先后啟動以DRG/DIP為主的支付方式改革試點。改革日見成效的同時，現行分組不夠精準、與臨床實際欠缺貼近性等問題逐漸顯露。為回應臨床關切，7月23日國家醫保局召開新聞發布會，發布《關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（下稱《通知》），正式推出優化后的DRG/DIP 2.0版本。

初代方案發揮作用，但有“先天不足”

改革前，我國一直采用“按項目付費”的模式，開藥、檢查的話語權全在醫院和醫生，患者就醫花費越多，醫保為醫院報銷得越多，過度醫療的情況時有存在。為遏制這種勢頭，我國在2019年6月、2020年11月先后啟動DRG/DIP復合式醫保支付。

DRG意為“疾病診斷相關分組”，指根據所患疾病等因素，把治療過程、消耗醫療資源相近的患者統一歸類到同一病種。在此病種中，每位患者的醫保支付標準都是“一口價”。以腦梗塞患者進行介入溶栓治療為例，如無其他合并癥/并發癥，將歸為“腦血管病溶栓治療，不伴并發癥或合并癥”組，醫保費用標準為15870元，若實際治療費用不到15870元，醫院可將醫保多支付的錢留用；若實際費用超出標準，則需醫院自行補足。

DIP意為“區域點數法總額預算和病種分值付費”，是指基于某地域一年度內真實住院病例的數據，按“診斷疾病+治療方式”進行組合產生病種，根據病種的分值和點數付費。舉例來說，在DIP模式下，“闌尾炎+切除術”為一組病種，同一區域內所有闌尾炎切除患者產生的總花費為總額，平均花費為分值，醫院服務多少名患者就有多少點數，醫保局根據分值和點數為醫院結算費用。

截至2023年底，DRG/DIP醫保支付方案覆蓋全國九成以上統籌地區，極大程度遏制了“大處方”“多檢查”等過度醫療行為，減輕了醫保支付負擔。同時，這一方案的“先天不足”也浮出水面：1.病種歸類不夠精細，身患多病的復雜病例“無類可歸”；2.患者“價值”在于難易程度，若醫院將“控成本、掙利潤”的壓力轉嫁給醫生，醫生只能“一邊手術，一邊算數”，易出現推諉重癥、少用藥品、限制住院時長等現象；3.采取新技術和高值藥時易超支，造成新技術“進院難”；4.部分?？品纸M粗糙，比如新生兒相關病組只分心血管相關手術、腹部手術、其他手術三類，頭顱相關成本高的手術只能歸到醫保標準偏低的其他手術類，導致?？啤笆中g做得越多，虧得越多”。

新版方案直面痛點

面對上述運行困境，各地對調整醫保支付方案的呼聲很高，于是2.0版分組方案應運而生，主要有如下改變。

優化病種分類，升級分組結構。對臨床反映問題較多的重癥醫學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯合手術、復合手術問題，DRG2.0版進行了重點優化，核心分組較上一版增加33組，共409組；細分組增加6組，共634組，更貼近臨床實際。同時，2.0版新增“不入組規則”，將常規小的、門診可進行的手術等列入排除范圍，病種集中度得以提升。此外，在原有31個臨床論證組獨立論證的基礎上，2.0版建立多專業聯合論證模式，比如開展耳鼻喉科、口腔頜面外科、心臟大血管外科和心血管內科的聯合論證，兼顧學科規律和科學性。

特例進行單議，病種尊重地域。為解除醫院收治復雜危重病患的后顧之憂，《通知》強調用好“特例單議機制”，對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合上一版的病例，醫療機構可自主申報特例單議。值得一提的是，地方可在保證DRG核心分組不變的基礎上，結合本地實際情況調整細分組，分得越細，特例就越少。

鼓勵基金預付，杜絕績效壓力。為減輕定點醫療機構的資金壓力，《通知》鼓勵進行醫?；痤A付，各地醫保部門可根據基金結余情況，向定點醫療機構預付1個月左右的預付金，讓醫療機構不需負債運行。一定程度上，這也避免了醫院將DRG/DIP支付標準作為限額，將之與醫務人員的考核或績效掛鉤。

國家醫保局提出，原則上，2024年新開展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版，已開展上一版本的需在2024年12月31日前升級為2.0版。某省級人民醫院副院長認為，新版分組規則更科學精準、分組結果更契合實際，保證了醫保支付方式與臨床學科發展相向而行，有助緩解初代方案帶來的矛盾。

譽方醫管創始人、北京譽方醫院管理中心顧問秦永方表示，對臨床熱切關心的問題，新版方案給出了“點對點”回應。對醫院來說，細化入組規則、特例單議機制等使多線治療復雜患者的支付標準更清晰，預付金制度在一定程度上緩解了醫院運營壓力；對醫務人員來說，支付限額不得與績效考核、分配掛鉤，為其專心看病營造了良好環境；對患者來說，支付方案的細化保障其接受的診療更規范、負擔的費用更透明。

未來還有優化空間

“新版支付方案提升了醫保支付的精細度與可操作性，但能否彌補每個病例的醫療成本、醫生能否處理好費用有限性與患者期望值之間的矛盾，有待實踐驗證?！鼻赜婪秸J為，要落實好醫保支付方案，醫院吃透要點、提升成本控制能力，醫生學習分組細則、提高技術，仍是重中之重。

自2022年起，某省級人民醫院開始實行DRG付費，基于臨床實踐經驗，該院副院長提出如下建議。

高新技術單獨成組。以泌尿外科的腎結石手術為例，目前臨床廣泛使用的輸尿管軟鏡是國內外結石診療指南的首選項目。但在新版方案中，該手術仍在“LC1輸尿管手術”而非“LB1腎臟結石手術”病組。如能單獨成組，可解除其在臨床應用中的限制。

補充分組要素。除了常見合并癥/并發癥、住院天數等分組要素，感染控制、早期康復介入、輸血、持續性血液凈化、手術方式等因素，對住院費用和DRG分組的影響權重同樣很高。未來可嘗試基于不同病組的特點進一步優化。

完善配套政策。在醫院內部，政策的執行方式和效果可能千差萬別。國家和各省市醫保部門可出臺更細致的操作或實施細則，確保改革紅利切實惠及臨床一線和參?；颊??！?